刘天婧医生的科普号

周一 李连永 教授（特需） 儿童骨科主任，擅长髋关节疾病，科研结合临床能力非常强。 史立伟 副教授 快人快语，见多识广，只是不喜欢人家喊他爷爷……周二 朱彤 主治医师 内核远比长相靠谱，内容远比言辞恳切。 严维 主治医师 温柔的南方帅哥，尤其擅长先天性马蹄内翻足的治疗，非常细致。周三 王恩波 教授 海龟派，功底很扎实的慢性子；社交牛X症。 看不完的患者他周四还看半天儿。 周四 李祁伟 教授（特需） 我科关节镜方面的专家，同样很擅长创伤治疗，十分重视综合治疗和长期随访 张立军 教授（特需，上午） 我科先代主任，脊柱专家，身上心里有过不去的坎找他就好 刘天婧 副教授 85后新锐，喜欢小孩但讨厌插队，擅长手指畸形和骨骼代谢性疾病 周五 张立军 教授（特需，上午） 周四没过去的坎周五可以继续过 李明磊 主治医师 脸大心细手法好，对患者认真负责有始有终。

1. 一般来说光凭描述来咨询是很难回答的，最好附上片子，这样可以有效的利用回答问题的次数。尤其是关于孩子腿疼的问题，要想到，腿疼的原因成百上千，您让我从哪里答起？2. 问题要具体，“这个病能治吗？”这类的问题回答起来很无奈，我想提问者想得到的应该不只是一个“能”字吧……3. 方便上传的，不必把拍片报告上的字念给我们。不方便上传的，您念字也没多大用处。4. 佝偻病不属于小儿骨科的治疗范畴，应该在小儿内科就诊补充钙和维生素D，除非孩子比较大了，疾病也稳定了，考虑骨骼矫形的时候。

1. 多指或者并指（趾）的手术，最好等到孩子3.4岁再做，越复杂的越应该等到孩子大一些做，这样手术操作会容易，对孩子有利，即使最简单的多指，也可以等到1岁以后再切除。2. 新生儿都有一定程度的O型腿，随着生长慢慢往X型方向发展，到4岁左右是X型最严重的时候，然后能有一定程度的恢复，到6岁左右才趋于稳定，因此做O型或者X型矫正都建议等到6岁以后，除非是非常严重的。3. 婴幼儿的骨骼畸形应该注意排除缺钙，最好去做做化验。在补钙的孩子也不一定不缺钙，补钙和有效补钙是两个概念。4. 新生儿马蹄内翻足是小儿骨科比较常见的先天畸形，一般孩子出生后就能发现，1个月内就可以开始治疗。标准的治疗方法是Ponseti系列石膏固定，要4-6次石膏之后做跟腱延长手术或者直接穿矫正鞋。这个治疗的依从性很重要，能不能坚持穿矫正鞋对于预后很有影响。5. 关于双侧肢体不对称的问题（比如腿长短粗细不同）最好能够去医院就诊，因为这类疾病很难描述，医生的眼睛比咨询更可靠，除非是明确诊断考虑治疗方法之类的。6. 儿童肢体不灵活、怀疑脑瘫的患者应该同时去小儿神经科和小儿骨科就诊，整天吃药是不能够解决所有问题的，要综合内外科的治疗方式，同时辅助康复训练。

最近比较忙，上班+做实验很消耗精力，没好好发帖。近日看到网上许多家属咨询双脚内八字的问题，其实我就是内八字，现在奔三了，倒也健康快乐的生长了，在这里把我的个人经历跟大家分享一下。我家里有医疗背景，所以即使生在80年代，受到的关注也不输给00后。我刚生下来没多久，姥姥姥爷就发现我两个脚的脚尖往里。我家有这个传统，我姥姥，我妈妈，我，我舅舅家的弟弟，都是内八字。我学步不晚，但是那时候内八字就更加明显了，于是二老带我去看病，当时一个骨科医生告诉他们这个病不是脚尖的问题，而是髋骨长的不对劲，想治好就得把骨头打断了重新接。当时二老险些揍了那家伙一顿。其实那人说的很有道理，内八字是一种下肢旋转畸形，就是我的腿骨自己转了小半圈，把脚尖给转里面去了。想要从根本上治疗，就得把腿打断了，把那小半圈绕回去重新接，这就是现在髋关节脱位股骨旋转截骨的基本原理。可是我估计绝大部分内八字宝宝的家长，都不忍心接受这个治疗的。后来我有幸在外面跟小朋友疯跑的时候，一拐一拐的样子就很明显了，也很招笑。那时候二老脸上挂不住了，就督促我自己板着，走的时候脚尖朝前。但是我那时候光顾着疯跑，根本顾及不到这么多，而且说实在的，板着走一会儿脚脖子就僵了，几岁的小孩哪里忍得了，所以还是自由生长，当然也没明显的好转。现在的育儿方法进步了，不知道有没有办法能让小孩子听话的去板脚，如果能够的话是个好办法。如果不能够，其实鼓励孩子盘坐也是个好办法，就是像练瑜伽那样坐着。可惜我小时候不知道这个简便易行的方法，错过了治疗的最佳时机。后来小升初，初生高，高升大，形象问题就退居N线了。直到我出落成亭亭玉立的小胖妞的时候，我妈才语重心长的跟我说：孩儿啊，你这个脚尖没进步，怎么屁股也不翘呢，指着你傍大款是没希望了。客观的说内八字比小的时候改善了，自己也能板着，一般人看不出来，不过当我脚下不稳的时候，第一反应就是恢复内八步态，因为那才是我站得最稳当的姿势。而且我有心观察过，凡是内八字的女生（为了装可爱而故意内八的不算）屁股都比较宽平，没有翘翘的感觉，这个我没做过科学研究，但是我猜测是臀肌的起止点距离比一般人远，搞得肌肉的形态也变平变长了，支持我猜想的证据就是我在健身房练了几天臀肌，就有明显好转了。所以我个人建议内八的女生应当注意练臀肌，哈哈。后来学了儿外，明白了这个罪魁祸首叫股骨颈前倾角，也明白了前倾角的增大跟髋臼发育不良有很大关系。髋脱位的孩子大多内八字，因为他们的股骨颈前倾角大，但不是所有内八的人都会有髋脱位，惊恐之下还做了检查，看到自己完整的股骨头，长舒了口气。但是还有一点，就是我的小腿肚子比较偏外，这个是胫骨跟着股骨一起内旋引起的，因此我穿打底裤和靴子就不好看，只能穿牛仔裤。虽然不完美，但是像我这样自由生长的内八字也顺利的毕了业、上了班找了对象（我不说我对象都看不出来），所以各位家长不用恐惧，尽力纠正就好，也不必给孩子和自己带来太大的心理负担。如果觉得自己孩子是内八字，最好还是去医院看看，医生肯定不会建议给孩子锯腿，但是会给予一些相应的检查。如果没有别的事情，那也就不必太担心了。

在瓷娃娃的童年里，受伤、卧床、就医、康复占据了比好好学习更重要的角色，他们不明白为什么总要为毫不出格的嬉闹行为付出伤痛的代价，他们的父母也不明白为什么自己家的孩子如此玲珑易碎。瓷娃娃们得的是一类先天疾病，总称为成骨不全（osteogenesis imperfecta），基因变异使他们的骨头比正常人脆，轻微暴力下即可折断。严重的孩子在经过母亲产道挤压的时候，就全身骨骼碎裂，出生不久就告别人世。稍微轻些的孩子整个童年都被伤痛困扰，反复的骨折和长期的卧床使骨头变细、变弯、塌陷，逐渐无法行走，只能在轮椅上渡过漫长的人生。最轻的一部分也会遭遇到反复骨折的阴影，唯一幸运的就是不曾丧失行走能力。相当一部分的瓷娃娃有家族史，而他们的后代也有一半左右的可能继承这一特性。除了容易骨折以外，他们往往还有蓝巩膜（白眼珠的部分变蓝），牙齿发育不良等其他的先天表现，而这些也往往会发生于他们的父辈和子孙。骨折出现的越早，后果越差。开始行走之前出现骨折的孩子三分之一会残疾，而开始行走后骨折的则很少留严重的残疾。如果能够成功的保护到生长发育结束，那么日后再发生反复骨折的几率就会减小。一般来说成骨不全很难诊断，出生时就明确诊断的往往早夭，一般都是有了反复的骨折史才会被注意到。所以如果孩子有至少2次以上的骨折，尤其是外伤不严重的情况下，就要考虑是不是这种病。成骨不全的确诊依赖基因检测，但依据典型的反复骨折史、蓝巩膜等就足以做出临床诊断。成骨不全骨折的患者有一些治疗方案与正常人不同，但家长不能要求医生的火眼金睛在第一次骨折时就明确诊断，因此即使后来证明治疗方式选择的不妥，那也不是医生存心误诊。诊断之后可以应用一些药物来暂时改善骨头的生长情况，目前用的最多的药物叫帕米磷酸二钠，需要在孩子生长发育的高峰期或者骨折后定期用药。成骨不全的孩子容易陷入一种恶性循环：骨折之后长期制动→骨质疏松→再骨折→固定→骨质疏松……总之，记住一句话：易碎品，小心搬运！虽然是天使下凡骨头着地，但是瓷娃娃们也不乏自强不息的例子。他们的智力不受影响，懂事之后学会自我保护也会减少受伤的几率。一千多年前有一位“无骨的伊瓦”，只能被人抬着移动，却成为了谋略过人的将军。所以瓷娃娃的家长们也不必过于悲观，毕竟现代社会不是体力相搏的时代，健康乐观的心态和聪明敏捷的大脑会让瓷娃娃们的人生一样丰富多彩。

孕36周+我的宝宝将是个美丽的女孩，而我也会为她留下第一道疤痕。因为可怜的她在我的肚子里坐着的，医生叫它“臀位产”，而我为了你的安全，不得不选择剖腹产，希望我的付出能给你换来一个完美的人生起点。1月给宝宝换尿布的时候总感觉腿上什么地方咔嗒咔嗒的响，我们仔细的检查却没发现问题，可是总也不放心，带着宝宝上医院吧。去了才知道宝宝的髋关节可能出了问题，小儿骨科医生掰了掰她的小腿，一脸凝重，“去做个彩超吧。”2月奶奶告诫我们一定要把宝宝的腿捋直了绑住，这样宝宝长大了以后腿才会笔直。为了我宝宝的纤纤玉腿，我们战胜了奋力挣扎的宝宝将她绑住。可是带着宝宝去健康检查的时候，医生狠狠的批评了我们，说这样是极其极其极其极其极其错误的，捆上个一年半载，孩子的髋关节就完蛋了！！唉！6月 宝宝两条肥肥的小腿上，一侧有两道肉纹，另一侧却只有一道。她大姨奶直说奇怪，我们也心里打鼓——上医院吧。本来觉得医生一定会对这种芝麻小事嗤之以鼻，可是那医生掰了掰小腿，一脸凝重，大笔一挥：拍片去吧。9月 妈妈说宝宝的两条腿不一样长，我说不能，您老眼花了吧。妈妈锲而不舍的摆着宝宝的小腿给我看，哎我当时就坐不住了，抱着宝宝直奔医院。15月 人家的宝宝都满地跑了，我家的宝宝怎么还只会扶着窗台挪步呢？社区医生说是缺钙，可是我们已经按照标准去补钙了呀，会不会是腿有毛病呢？唉不敢想了……19月 宝宝终于会走了，笨笨的样子像个小鸭子。万事开头难，可是宝宝走了一个月一点进步都没有，不会是什么什么瘫吧……抱着孩子去小儿神经科看病，医生拿出小锤敲了敲宝宝，摇摇头，在本子上写：建议至儿童骨科进一步就诊。24月 宝宝走了半年，还是没有进步。这次直接带到小儿骨科，拍了片子。医生看了看片子对我们说：髋脱位，得住院手术，押金2万，你们住不住？切口啊，那肯定了，20厘米长吧。打石膏，还得穿铁裤衩，一年以后取钢板……我五雷轰顶……9岁妞妞上学以来一切顺利，只是不喜欢上体育课，说跑多了腿会痛。我带着妞妞去社区看过，拍了膝盖的片子说没什么事，是生长痛。可是妞妞一走多了就说腰酸的厉害，我又带着妞妞去拍了骨盆片子，说髋关节有了问题，小时候没表现出来，叫髋臼发育不良，得做手术。我可怜的妞妞啊……（以上是总结了一些发育性髋关节脱位的典型的首发症状，其中很多都是容易被家长忽视的，导致了诊疗的延误。我希望用这种方式可以使科普文章不要那么冷冰冰，也希望能够给众多家长一些提示，尽可能的积极就诊积极治疗，避免留下遗憾）

Q1.我家孩子挺听话的，可不可以局麻手术？A1：对于手术本身来说，怎么麻醉并无关系。虽然孩子很听话，但毕竟还是个宝宝，小小的心灵不一定能够承受住手术相关的紧张、难以彻底避免的疼痛以及被家人死死按住的恐惧。孩子大哭大闹，精细手术就无法避免副损伤，万一伤到肌腱、神经、血管，就是一辈子的事；若是留下心理阴影，更是难以消除。对于没有系统疾病的孩子来说，10分钟的麻醉通常比较安全，没必要让孩子去承受那么多的心理压力。Q2.我们不想做手术，能不能保守治疗？A2：确实有一些孩子会通过保守治疗获益，肌腱最终挣脱了狭窄腱鞘的束缚，重新开始自由活动。但这样的孩子不是多数，大部分的保守治疗（按摩、理疗、推拿）等等只能获得短时间的改善，而很多保守疗法都会引发局部的不适感，孩子依从性不好。如果为了获得几个小时的功能改善，需要付出大量的时间来操作，同时还伴有孩子的不快乐，那真不如做个小手术，全家的幸福感更强。Q3.我们心疼孩子小，能不能拖一阵子再手术？A3：客观来说，拖延也不至于很大程度的增加治疗困难。如果孩子尚处于婴儿期（1岁以内），护理困难，或者正在其他疾病的治疗期，拖到孩子大一些、身体强壮一些，对孩子更有利。但是对于已经步入幼儿期甚至学龄期的孩子，“拖”不会更大程度的降低麻醉风险，也不会把病给“拖”好了。这种拖延，在医生看来，意义就不大。家长在近期选择一个方便的时间来治疗，手指功能得到尽早的释放，孩子可能获益更多。Q4.狭窄性腱鞘炎影不影响拇指的发育？A4：不影响。它只影响拇指的功能，使指间关节不能充分伸展，拇指屈伸的功能不能充分发挥。随着年龄增大，弯曲程度可能会加重；长期的屈曲会使周围皮肤、软组织发生挛缩，增大术后康复的难度。因此，手术治疗狭窄性腱鞘炎的目的是恢复功能，并非是拯救发育。

家长们的基本心路历程是：发现情况---上网搜索---自我诊断---尝试自救---鸡飞狗跳（干脆躺平）---决定就诊---辗转反侧------狭窄性腱鞘炎不是什么大病，腱鞘局部发育异常，粘连屈指肌腱，从一点点粘到彻底卡住。手术不大也不急，短期思想斗争不会耽误病情，也不会提高手术难度。决定手术了，麻醉十分钟，切口一厘米；当天能活动，隔天能出院；功能锻炼好，复发情况少。这样想一想，之前那些痛苦纠结，好像没有了太大的必要……

即使在营养过剩、补剂泛滥的年代，还是有一批佝偻病患儿无法获得根本上的治疗。这部分患儿所患的并非传统意义上因为缺钙缺维生素D（VD）引起的代谢性疾病，相反，他们一般都存在基因上的问题，导致身体处理骨骼相关微量元素的能力不足，导致了这种全身性的骨骼疾病。其中典型的一类，就是低磷佝偻病，全称是X染色体连锁的低磷佝偻病（XLHR）。疾病根源在于磷元素通过肾脏大量的丢失了，而钙、磷是构成骨骼最重要的无机元素。磷丢太多了，钙磷平衡无法维持，骨骼的强度就会下降。小时候不太明显，随着年龄增大，骨头负重的时间越来越长，弯曲形变就越来越重，看起来非常明显，而且由于承重的方向发生了改变，腿容易骨折，膝关 节和踝关节也容易出问题。 这样的患者往往在幼儿期因为“骨头软”“罗圈腿”“O型腿”等表现就诊，虽然那时候骨骼改变还不明显。XLHR有很典型的化验改变，再加上基因检测的支持，诊断并不困难。XLHR患者需要补充钙磷和活性维生素D，定期随访调整剂量。 通过系统的治疗能够避免下肢出现弯曲吗？答案是否定的。无论如何补充维护，患者体内的钙磷代谢都无法达到正常人的水平，因此骨骼改变总会发生，只是早晚、快慢、轻重不同，所以外科治疗是大多数XLHR的必经之路。 保守治疗能阻止下肢畸形的进展吗？可惜，答案仍然是否定的。国外的研究和我们自己的观察都发现，佩戴支具、按摩、康复训练都没法有效的抑制下肢畸形的发生和发展。 在XLHR患者的治疗中，儿童骨科医生是不可或缺的角色。越来越多的XLHR患儿在儿童骨科获得诊断并接受治疗和随访。对于畸形出现早的患儿，可以在儿童期进行导向生长治疗，通过微创的方法矫正轴线、维持下肢形态。对于治疗反应差、儿童期未经治疗的许多XLHR患者，可在青少年期接受骨骼矫形手术。目前盛京医院开展的微创截骨矫形手术可以使这些患者弯曲变形的下肢恢复正常轴线，从而更大程度上保护膝关节、踝关节，并且可以一定程度上增加身高（低磷佝偻病患者成年身高往往不尽人意，一般1.4-1.5米左右）。此外，财力毅力有保障的家庭，还可以考虑行外固定架延长，在纠正畸形的同时，一定程度上延长双下肢，从而获得更理想的外观和身高。 做完手术病就算治完了吗？当然不是的。对于钙磷代谢和骨骼健康的维护是持续终生的。术前评估及术后随访时，儿童骨科医生也会给出营养建议，制定钙磷补充方案，做好充分的术前准备，或根据手术情况对现有方案进行调整，力求获得满意的骨质愈合，必要时还会给出康复建议。盛京医院儿童骨科依靠综合性三甲医院的天然优势，开展多学科合作，能够为XLHR患儿提供“一站式”诊疗服务。

对维生素D的深刻认识，开始于我的博士生涯。起初觉得选到这样一个边缘而大众的课题实在前途无亮，随着研修的深入，加上赴美一年进修维生素D相关的基础研究，才觉得这个话题是怎么都研究不够的。1年多前本人晋级宝妈，抚育宝宝的过程中充满了探索和学习，越发理解其他家长对这个问题的纠结。虽然我国的营养学随访和教育还处在起步阶段，但民众对“补钙”的认识远超其他营养素。我的孩子是不是缺钙？这个病是不是缺钙引起的？许多儿童骨科就诊患者都会提这个问题。是还是不是呢？若你要一个准确的答案，就要验血。通常做的检查有两个，一个是血钙磷镁+碱性磷酸酶，一个是血25（OH）D。前一个，大家都懂；后一个，大家不怎么懂。血钙的结果能反映孩子缺不缺钙吗？不能！钙离子浓度的稳定是人体正常生理活动的重要基础，人体有许多种机制来维持血钙的稳定。当血液中的钙离子浓度降低时，小肠对食物中钙的吸收会增加，同时骨骼中的钙会释放出来，来补充血液中缺失的钙离子。因此，钙离子降低往往出现在严重的系统性疾病患者中，而不是通常大家所关心的骨钙缺失。那通常所说的缺钙是怎么引起的？对于大众而言，所谓“缺钙”的症状往往都是由于缺乏维生素D引起的。维生素D的功能就是增加肠道对钙的吸收，促进钙向骨骼里转移，这也就是维生素D能够“强健骨骼”的原因。维生素D缺乏在我国是非常常见的，尤其是北方，门诊就诊的患者三分之二以上维生素D不足或缺乏。维生素D缺乏不但会引起小婴儿夜惊，出汗，方颅等佝偻病症状，还会削弱孩子的抵抗力，让孩子易患感染性疾病以及免疫性疾病。儿童快速生长期的生长痛也往往与维生素D缺乏有关。在成年人，特别是绝经期妇女，维生素D缺乏会显著增加骨折的发病率，她们需要比正常人更多的维生素D来抵抗激素导致的骨钙流失，维持骨骼的稳定。美国儿科学会建议自出生起每天补充400IU维生素D至2岁，这个终止年龄在不断延后，甚至有人建议一直补充到成年。我本人非常支持这个建议，并且一直坚持这样做。我们国家的儿童和青少年课业繁重，日照时间微不足道，来我们科就诊的相当一部分儿童维生素D水平低得惨不忍睹，所以我个人建议可以把这个补充方案无限期的坚持下去。市场上补D产品琳琅满目，谁也不可能一一尝试。所以对于有选择恐惧症的家长，不必花太多心思在挑选品牌上。正规厂家出产的、剂量充足的就可以。好不好，看疗效嘛！如果孩子确实有维生素D缺乏，那么补充一两个月之后应当要复查。品牌好不好，到时候就知道了……缺D跟骨折有关系吗？有的！跟腿疼有关系吗？有的！跟腿不直有关系吗？有的！跟……有关系吗？跟几乎你能想到的所有疾病都有关系。所以，请那些担忧自己孩子“缺钙”的家长们，重视起维生素D的作用，积极化验明确缺乏情况，有针对性的进行补充，用积极科学的态度来呵护孩子们的骨骼健康。本文系刘天婧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。